Therapie | Leitlinien zur Rehabilitation von Patienten mit Multipler Sklerose

von Prof. Dr. Jan Mehrholz, Dr. rer. medic. Simone Thomas, Prof. Dr. Bernhard Elsner

Noch nie gab es so viele Studien und Empfehlungen zur Rehabilitation von Patienten mit Multipler Sklerose (MS) wie heute. Das breite Spektrum an

Behandlungsansätzen ist inzwischen genau untersucht. Die meisten Empfehlungen beziehen sich neben medikamentöser Therapie auf ein körperliches Training. Hierbei gibt es die zurzeit größten Effektstärken Unsere Autoren haben die deutschsprachigen Leitlinien zur Rehabilitation von Patienten mit Multipler Sklerose zusammengefasst.

Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Sie stellen oftmals systematisch recherchierte und entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene therapeutische Vorgehensweise bei bestimmten Fragestellungen der Versorgung von Gesundheitsproblemen dar. Leitlinien werden nach eindeutig definierten, transparent gemachten Vorgehen sowie dem erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen (z.T. auch unter Berücksichtigung von Patientengruppen) erstellt. Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Leitlinien müssen und werden regelmäßig von den Autoren bzw. den Gesellschaften auf ihre Aktualität hin überprüft und überarbeitet.

Deutschsprachige Leitlinien zur Rehabilitation von Patienten mit Multikpler Sklerose

Mittlerweile existieren gleich mehrere deutschsprachige Leitlinien mit Bezug zur Therapie und Rehabilitation von Patienten mit Multipler Sklerose. Für eine in der neurologischen Rehabilitation tätige exzellent zusammengestellte deutschsprachige Leitlinien von 2019 wurde bis Mai 2017 eine systematische Recherche zur Bewegungstherapie bzw. zu Bewegungsintervention zur Verbesserung der Mobilität bei MS durchgeführt. Die Leitlinie beschreibt einerseits eine sehr transparente, nachvollziehbare und auf vordefinierte international übliche Kriterien aufgebaute Methodik mit ausführlicher methodischer Beschreibung z. B. der Suchstrategie und dem Resultat der Daten-bankabfragen. Die Ergebnisse der insgesamt 72 eingeschlossenen Studien (48 klinische Studien sowie 24 systematische Reviews) sind anschaulich zusammengefasst. Zum Teil sind auch einzelne Studien kritisch gewürdigt. In dieser Leitlinie wird vor allen Dingen nach mobilitätsbezogenen Kriterien bewertet und basierend darauf eine Empfehlung ausgesprochen.

Mobilitätsorientierte Kriterien für Leitlinien

—  Gehfähigkeit
—  Gehgeschwindigkeit
—  Ausdauer
—  Balance bzw. Gangsicherheit
—  Stürze

In einem zweiten Teil der Leitlinie wird auf Bewegungsinterventionen und Telerehabilitation im Allgemeinen eingegangen. Nach einer anschaulichen grafischen Zusammenfassung zu den einzelnen mobilitätsbezogenen Kriterien und der dazugehörigen passenden Trainingsform wird ebenfalls bezogen auf die einzelnen Kriterien eine adäquat formulierte, klare Empfehlung gegeben.

Empfehlungen auf Funktionsebene

Gehfähigkeit: Zur Verbesserung der Gehfähigkeit allgemein gibt es laut Leitlinie für das roboterassistierte Gangtraining, Pilates und kombinierte Bewegungsinterventionen positive Evidenz. Gemessen wurde der Endpunkt Gehfähigkeit in den einzelnen Studien mit folgenden Ergebnismaßen: Functional Ambulation Categories (FAC); MS Walking Scale 12 (MSWS-12).

Gehgeschwindigkeit: Zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit existiert laut Leitlinie für ein konventionelles Laufbandtraining, Krafttraining, Balancetraining, für Pilates und die Hippotherapie positive Evidenz. Mit inkonsistenter Evidenz zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit werden das roboterassistierte Gangtraining, die kombinierte Bewegungsintervention und die Bewegungsvorstellung eingeschätzt. Mit negativer Evidenz werden in der Leitlinie das Vibrationstraining und fernöstliche Bewegungsformen eingeschätzt. Gemessen wurde der Endpunkt Gehgeschwindigkeit in den einzelnen Studien mit folgenden Ergebnismaßen: 10-m-Gehtest (10MWT); Functional Ambulation Profile (FAP); Timed 25-Foot Walk Test (T25FW); 20 Meter Timed Walking (20MTW); 3 Minute Walking Speed (3MWS).

Ausdauer: Zur Verbesserung der Ausdauer werden von der Leitlinie mit positiver Evidenz das roboterassistierte Gangtraining, das konventionelle Laufbandtraining, das Ergometertraining, Pilates, kombinierte Bewegungsintervention und Hippotherapie eingeschätzt. Mit negativer Evidenz eingeschätzt werden das Balancetraining und fernöstliche Bewegungsformen zur Verbesserung der Ausdauer. Gemessen wurde der Endpunkt Ausdauer in den einzelnen Studien mit folgenden Ergebnismaßen: 2-Minuten-Gehtest (2MWT); 6-Minuten-Gehtest (6MWT).

Balance/Stürze: Zur Verbesserung von Balance und Stürzen werden von der Leitlinie mit positiver Evidenz das roboterassistierte Gangtraining, Krafttraining, Balancetraining, Pilates, fernöstliche Bewegungsformen, kombinierte Bewegungsintervention und die Hippotherapie eingeschätzt. Gemessen wurde der Endpunkt Balance in den einzelnen Studien mit folgenden Ergebnismaßen: Berg Balance Scale (BBS); Four Step Square Test (FSST); Timed-up-and-go-Test (TUG); Dynamic Gait Index (DGI); 5-time-sit-to-stand-Test (5STS); Timed Chair Stand Test (TCS); Flamingo Stand Test (FST); Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC); Functional Reach Test (FRT); Single Leg Stance (SLS). Der Endpunkt Stürze mit: Falls Efficacy Scale-International (FES-I); Anzahl der Stürze.

Empfehlungen in Bezug auf die Therapieformen

Die Leitlinienautoren verwenden in ihren Empfehlungen bestimmte Formulierungen für die Empfehlungsstärke:

—  „kann erwogen/verzichtet werden“ = offene Empfehlung
—  „sollte/sollte nicht“ oder „ist zu erwägen“ = schwache Empfehlung
—  „soll/soll nicht“ = starke Empfehlung

Die Autoren kommen zu folgenden Empfehlungen:

—  Es soll ein regelmäßiges, therapeutisch angeleitetes Gangtraining stattfinden.
—  Unterstützend sollen ein systematisches Ausdauertraining (Laufband, Ergometer, Gehen) und ein gezieltes Krafttraining durchgeführt werden.
—  Für schwer Betroffene (Expanded Disability Status Scale (EDSSS) > 6 von 10 Punkten) sollte ein roboterassissstiertes Gangtraining eingesetzt werden. Bei leichter Betroffenen kann es eingesetzt werden.
—  Zur Verbesserung des Gleichgewichts sollte ein spezielles Gleichgewichtstraining durchgeführt werden.
—  Virtuelle Realität kann ergänzend eingesetzt werden.
—  Tai Chi und Hippotherapie können ergänzend eingesetzt werden, weniger deutlich ist eine Empfehlung für Pilates und Yoga.
—  Tai Chi kann zur Verbesserung der Balance bei leicht bis mäßig Betroffenen (EDSS < 5,0) zum Einsatz kommen. Zur Verbesserung von Gehgeschwindigkeit kann es bei mäßig bis leicht Betroffenen eingesetzt werden. Hippotherapie kann empfohlen werden. Für Yoga kann keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden. Für Pilates kann keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden. Pilates kann allenfalls ergänzend zu anderen Verfahren eingesetzt werden bei noch gehfähigen, eher leicht bis mäßig betroffenen Patienten (EDSS < 6,5). Alleiniges Bewegungsvorstellungstraining und Ganzkörpervibrationstraining können nicht empfohlen werden.
—  Zur Verbesserung der Mobilität können ergänzend zu supervidierter Therapie telerehabilitative Maßnahmen durchgeführt werden. Telerehabilitation sollte jedoch zur Steigerung der körperlichen Aktivität im Alltag erfolgen.
—  Regelmäßige Physiotherapie sollte immer funktionell, ziel- und alltagsorientiert auf die bestehenden Beeinträchtigungen ausgerichtet sein (nach ICF, International Classification of Function, Disability and Health).

Eigenständige körperliche Aktivität: Neben diesen therapeutisch geleiteten Bewegungsinterventionen und

Eigenständige körperliche Aktivität: Neben diesen therapeutisch geleiteten Bewegungsinterventionen und Physiotherapien sollen Patienten im Alltag zur eigenständigen körperlichen Aktivität motiviert werden. Dauer und Intensität sollen sich an die „Nationalen Bewegungsempfehlungen“ (150 min/Woche moderate Intensität oder 75 min/Woche hohe Intensität) unter Berücksichtigung der individuellen funktionellen Beeinträchtigung anlehnen. Ziel ist, die körperliche Aktivität zu fördern und zu verstetigen.

Fazit

Insgesamt geben diese Leitlinien erstmalig einen sehr guten Rahmen unter Nennung spezifischer Therapien und Empfehlungen für die Rehabilitation von Patienten mit MS. In der Leitlinie werden über die allgemeine Empfehlungszusammenfassung ebenfalls viele einzelne spezifische Therapieansätze und ausgewählte kontrollierte Studien zu bestimmten Therapieansätzen diskutiert. Einschränkend kann erwähnt werden, dass die Ergebnisse der Recherche den Stand Mitte 2017 wiedergeben.

Info

Evidenzbasiertes Handeln: Im klinischen Alltag stellt sich oft die Frage nach der besten Vorgehensweise oder Behandlungsstrategie. Leitlinien und Empfehlungen bieten Orientierungshilfe. Empfehlungen für Therapien von Fachgesellschaften spiegeln deren Konsens wider. Häufig sind sie unverbindlich und stellen lediglich die Meinung einer Arbeitsgemeinschaft dar (z.B. STIKO-Impfempfehlungen). Leitlinien geben den zumeist aktuellen Wissensstand bezogen auf eine effektive und angemessene Krankenversorgung zum jeweiligen Zeitpunkt der Publikation der Leitlinie wieder. Empfehlungen aus Leitlinien können nicht immer zu 100% angewendet werden. Die letzte Entscheidung fällt der Arzt bzw. Therapeut individuell unter Berücksichtigung von Patientenpräferenzen, seiner Erfahrung und den jeweiligen u.a. technischen Möglichkeiten. Dieses Vorgehen wird als evidenzbasiertes Handeln bezeichnet.

Literatur: Tholen R, Dettmers C, Henze T et al. Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multipler Sklerose. Konsensusfassung für die S2e-Leitlinie der DGNR in Zusammenarbeit mit Physio Deutschland. Neurologie & Rehabilitation 2019; 25: 3–40