Lernen & Wissen | Wirbelsäulenerkrankungen mit schwerwiegender Neurologie

von Andreas Lieschke – In Teil 1 der Serie „Red flags bei Wirbelsäulensyndromen“ beleuchtet unser Dozent Red flags, die auf Myelopathien, schwerwiegende Radiculopathien oder das Cauda equina-Syndrom hindeuten. Er stellt Tests vor und gibt Hinweise für das richtige Management.

Viele Wirbelsäulenerkrankungen sind, rein medizinisch betrachtet, gutartiger Natur. Dennoch gibt es schwerwiegende, gefährliche Erkrankungen im Bereich der LWS, BWS und HWS. Die dreiteilige Artikel-Serie zum Thema „Red flags bei Wirbelsäulensyndromen“ zeigt typische Alarmzeichen und vermittelt, wie Therapeuten diese richtig interpretieren und kompetent agieren.

Im physiotherapeutischen Alltag kommen Patienten selten mit unentdeckten schwerwiegenden Erkrankungen in die Praxis. Dies führt aber dazu, dass durch die tägliche Routine seltene Fälle übersehen werden können. Eine Studie aus Schottland ergab, dass von 2147 Patienten nur 33% Red flags in der Anamnese oder bei der klinischen Untersuchung bei Physiotherapeuten erkannt wurden. Lag ein Cauda equina-Syndrom vor, wurde jeder 5. Patient nicht richtig gemanagt. Durch Vereinheitlichung der Dokumentation und Testverfahren konnte die Quote auf 60% verbessert werden (Ferguson [1]). Nicht nur bezüglich der Diskussion „Direktzugang“, sondern weil die Physiotherapeuten oft einen Patienten über einen längeren Zeitraum sehen, ist es wichtig, klinische Warnhinweise (sog. red flags) zu kennen, die auf eine schwerwiegende Pathologie hinweisen können. Allerdings muss darauf geachtet werden, dass sich ein gesamtes Bild formt. Nicht ein einzelnes Zeichen oder ein einziger pathologischer Test kennzeichnet einen Red-flags-Patienten.
Grundsätzlich gilt: Im Zweifel immer den Arzt dazu ziehen und weitere diagnostische Maßnahmen (z.B. Bildgebung) erfragen.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung unterteilt sich in Anamnese, Funktionstests, Erstellung der Arbeitshypothese und Plan der Therapie. Durch gezielte, programmierte Fragestellung können schon in der Vorgeschichte Red flags auftauchen. Bei den Funktionstests werden durch die Basisprüfung Warnhinweise objektiviert. Ergänzt werden diese von Zusatztests, die auf schwerwiegende Pathologie hinweisen können.

Myelopathien

Beeinträchtigungen des Myelons sind am häufigsten in der Halswirbelsäule zu finden. Interessanterweise handelt es sich dabei meist um rein radiologische Befunde. Die Inzidenz liegt bei ca. 25%, das typische Alter zwischen 50 und 60 Jahren. Nur 5% von diesen Personen werden symptomatisch (Teresi et al. [2]). Die Brustwirbelsäule stellt für Rückenmarkspathologien eine Sonderrolle dar. Der Diameter des Spinalkanals zwischen dem Segment Th4 bis Th8 ist hier im gesamten Bereich der Wirbelsäule am geringsten. Auch die Durchblutung des Myelons ist in diesem Abschnitt am schlechtesten (White et al. [3]). Daher können bereits kleine Raumforderungen im Spinalkanal rasch Rückenmarkssymptome auslösen.

Die häufigsten Ursachen für Myelopathien sind:
— traumatisch: Frakturen, etc.
— degenerative Stenosen
— Diskusprolaps
— Tumore
— Transverse Myelitis
— Syringomyelie
— Infektionen (3. Chiles, Crandall, Meyer et al.)

Anamnestische Zeichen, die auf eine Myelopathie hinweisen können

Verschiedene anamnestische Angaben können auf eine Rückenmarksbeteiligung hinweisen. Patienten, die Gangunsicherheit beschreiben, nur noch breitbeinig gehen (Ataxie) und oft stolpern, sind Red-flags-Patienten. Viele beschreiben auch das Gefühl, „auf Watte zu gehen“. Wird in der Befragung festgestellt, dass Kopfbewegungen Arm- und Beinsymptome auslösen, muss man an das Zeichen von „Lhermitte“ (

Jean Jacques Lhermitte, franz. Neurologe, 1877–1959) denken. Hierbei kommt es bei HWS-Flexion zu „Stromgefühl“ in Rumpf, Armen und Beinen (Chu et al. [4]). Das Brown-Séquard-Syndrom (Charles-Édouard Brown-Séquard, franz.-brit. Neurologe, 1917-1894) ist ein Symptomkomplex, der bei einer halbseitigen Schädigung des Rückenmarks auftritt. Im Gegensatz zur totalen Querschnittlähmung kommt es hier zu einem scheinbar diffusen Krankheitsbild: Während es auf einer Körperhälfte zu einer Lähmung der Willkürmuskulatur und einer Beeinträchtigung der Tiefen- und Feinsensibilität kommt, treten auf der anderen Seite Störungen der Temperatur-, Druck- und Schmerzwahrnehmung auf (Poeck [5]). Im erweiterten Sinne muss man an dieser Stelle die meningealen Reizzustände erwähnen. Kommt es zur Irritation der Hirnhäute, spannt sich die Nackenmuskulatur reflektorisch an (Meningismus). Die betroffenen Patienten haben eine deutliche
Einschränkung, das Kinn in Richtung Brustbein zu ziehen.

Schwerwiegende Radikulopathien

Das typische Bild einer Radikulopathie sind projizierte Arm- oder Beinschmerzen, nicht selten begleitet von Dysästhesien, (Parästhesie, Hypästhesie, Anästhesie). Auch Kraftverlust der Kennmuskulatur (Myotome) und ein Ausfall der dazu passenden Eigenreflexe sind keine Seltenheit. Während der Grad der Intensität und auch die Ausbreitung des Schmerzes keine Indikatoren für den Schweregrad darstellen (Cave: Schmerz hält sich nicht unbedingt an Dermatome (Lee et al. [6], Murphy et al. [7])), ist die schnelle Ausbreitung von Taubheit, Muskelschwäche und A-Reflexie, der sich über mehrere Dermatome und Myotome ausprägt, ein Alarmzeichen. Auch das plötzliche Verschwinden der Schmerzen, mit gleichzeitiger Zunahme der neurologischen Symptome, ist ein akutes Warnzeichen und bedarf sofortiger Abklärung. In diesem Fall können sensible Nervenfasern vollständig abgeklemmt sein, sodass keine Schmerzwahrnehmung mehr besteht.

Neurologie in der klinischen Untersuchung

In der klinischen Untersuchung gibt es zahlreiche neurologische Testverfahren. Dabei ist zu beachten, dass es nicht das „Alles oder Nichts Prinzip“ gibt. Bei milden Symptomen können verschiedene Tests falsch-negativ ausfallen. Am Ende zählt das Gesamtbild.

Eigenreflexe

Die typischen Eigenreflexe wie Achilles-, Patellar-, Bizeps- oder Tricepssehnenreflex werden entsprechend der Nervenwurzelngetestet. Das Augenmerk wird auf die Auslösbarkeit gesetzt. Herabgesetzte oder fehlende Reflexantwort deutet auf eine Beeinträchtigung der Radix dorsalis hin.

Als Alarmzeichen muss man die Hyperreflexie sehen, also die gesteigerte Reflexantwort. Oft ist der eigentliche Sehnenreflex auch deutlich oberhalb oder unterhalb der Sehne mit dem Reflexhammer auszulösen. Hyperreflexie deutet auf eine Beteiligung des Rückenmarks hin.

Fremdreflexe oder Pathologische Reflexe

Eine Vielzahl von Fremd- oder pathologischen Reflexen ist in der Literatur beschrieben. Eines der bekanntesten Manöver ist der Fußsohlenreflex mit der pathologischen Reflexantwort nach Babinski (Joseph Babinski, franz. Neurologe, 1857–1932), der eine Aktivität des M. hallucis longus beschreibt, während die Fußsohle mit einem stumpfen Gegenstand bestrichen wird. Da die Sensibilität der Fußsohle im Allgemeinen sehr hoch ist, kann dieser Test ggf. nicht ausgeführt werden bzw. es kommt zu falsch-negativen Ergebnissen (physiologischer Fluchtreflex). Als Alternative hat Chaddock 1911 das laterale Malleolus-Zeichen beschrieben (Charles Gilbert Chaddock, amerik. Neurologe, 1861-1936).

Die Ausführung entspricht der des Fußsohlenreflexes, nur dass hier die Außenseite des lateralen Malleolus im Verlauf des M. peroneus brevis bestrichen wird. Die Reflexantwort (Großzehenextension) ist gleich. In beiden Fällen kann es zusätzlich zur Zehenspreizung kommen. Beide Zeichen haben eine sehr gute Sensitivität bei Rückenmarksläsion (Kumar, van Gijn [9]) mit Ausnahme einer „blinden Zone“ im Bereich der oberen Halswirbelsäule.

Skapulo-humeraler Reflex

Shimizu hat in seiner Studie diese blind zone entdeckt: Er konnte zeig

en, dass bei Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen und nachgewiesenen Rückenmarksbeteiligungen das Babinski-Manöver oft falsch-negativ ist. Liegt das kranialste Kompressionsniveau auf Höhe des neurologischen Segments C0-C2 hat der Fußsohlenreflex nur eine Sensitivität von 28,6 bis 33,3%. Ober- und unterhalb dieses Niveaus verbessert sich die Sensitivität wieder.

Der von Shimizu bezeichnete skapulo-humerale Reflex schließt diese Lücke [10]. Der Reflex wird beim sitzenden Patienten durchgeführt, die Arme entspannt auf die Oberschenkel abgelegt. Mit dem Reflexhammer wird das laterale Drittel der Spina scapulae und die superiore Fläche des Acromions beschlagen. Die positive Reaktion auf diesen pathologischen Reflex ist eine überschießende Schultergürtelelevation, eine glenohumerale Abduktion oder beides. Bei einer Rückenmarksläsion auf Höhe C0-C2 ist dieser Test meist beidseitig auslösbar und nur in 5% der Fälle falsch-positiv.